Uitschrijven

Via onderstaand formulier schrijft u zich uit bij onze praktijk. Dat vinden we uiteraard jammer. Mocht u in de toekomst van gedachte veranderen, dan heten we u weer welkom!

Als u een nieuwe huisarts kiest, is het belangrijk dat deze op de hoogte is van uw medische geschiedenis. Wanneer u verhuist naar een andere plaats en/of zich laat inschrijven bij een nieuwe huisarts, verzoeken wij u het uitschrijfformulier in te vullen, zodat wij uw toestemming hebben om uw medische gegevens te versturen. U kunt dit formulier bij ons afgeven of naar ons verzenden per e-mail naar huisartsenpraktijkleeuwerik@ezorg.nl. Uiteraard kunt u het uitschrijfformulier ook printen en afgeven bij de assistente in de praktijk. Met de ingevulde gegevens regelen wij de overdracht van uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts.